Consigne médicales & Para-Médicales Date de démarrage(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Vos coordonnéesActivité(s)N° de SIREN(Nécessaire)DénominationCivilitéMmeMrNom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Adresse(Nécessaire)Code postal(Nécessaire)Ville(Nécessaire)Téléphone(Nécessaire)FAXPortableE-mail(Nécessaire) Comment se rendre sur placeComplémentEtes vous conventionné(Nécessaire)----Secteur 1Secteur 2 (Honoraire libre)NonN° d'identification AmélieTarif de la consultationPrenez-vous ?Prenez-vous la carte vitale---OuiNonLa C.M.U. (couverture Médicale Universelle)---OuiNonLa A.M.E. (Aide Médicale de L'état)---OuiNonModes de paiement acceptésCarte bleue(Nécessaire)---OuiNonChèque(Nécessaire)---OuiNonEspèce(Nécessaire)---OuiNonTiers Payant(Nécessaire)---OuiNonEn cas d'urgence, que devons-nous indiquer à vos patientsSi votre agenda est pleinEn dehors de vos horairesDans quels cas pouvons-nous vous transférer un appel(à ne remplir que si vous avez pris l'option)Sur quel numéro devons-nous vous transférer les appels Quand un patient le demande Les urgences Les professionnels de santé Tous AutreDéfinissez vos rendez-vousConsultation au cabinet - DuréeVisite à domicile - DuréeAutre type de Rendez-vousLes rendez-vous d'urgenceSi oui, indiquez quand les souhaitez-vous (1 toute les heures ou 2 en fin de consultations matin et après-midi ou ......)Rendez-vous en urgence du jourRendez-vous en urgenceVotre Canevas PermanentIndiquez vos journées ci-dessous, ce canevas se répétera chaque semaine. (Vous pourrez faire chaque jour des modifications sur votre agenda) Si oui, indiquez quand les souhaitez-vous Votre Agenda : (heure du 1er rdv – heure de début du dernier rdv)Lundi MatinLundi aprés-midi Reste de la semaine identique Mardi MatinMardi après-midiMercredi MatinMercredi après-midiJeudi MatinJeudi après-midiVendredi MatinVendredi après-midiSamedi MatinSamedi après-midiFaut-il prendre 1 RDV pourRenouvellement d’ordonnanceVaccinationAutresComment gérez-vous les laboratoires qui souhaitent vous rencontrer ?Vous reprenez votre ligneLorsque vous êtes au cabinet Oui Non Vous réservez-vous des tranches horaires pour les appels de vos patients ?ObservationsConsentement(Nécessaire) En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées par Gedo dans le cadre de ma demande X/TwitterCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
