Consigne médicales & Para-Médicales Date de démarrage(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Vos coordonnéesActivité(s)N° de SIREN(Nécessaire)DénominationCivilitéMmeMrNom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Adresse(Nécessaire)Code postal(Nécessaire)Ville(Nécessaire)Téléphone(Nécessaire)FAXPortableE-mail(Nécessaire) Comment se rendre sur placeComplémentEtes vous conventionné(Nécessaire)----Secteur 1Secteur 2 (Honoraire libre)NonN° d'identification AmélieTarif de la consultationPrenez-vous ?Prenez-vous la carte vitale---OuiNonLa C.M.U. (couverture Médicale Universelle)---OuiNonLa A.M.E. (Aide Médicale de L'état)---OuiNonModes de paiement acceptésCarte bleue(Nécessaire)---OuiNonChèque(Nécessaire)---OuiNonEspèce(Nécessaire)---OuiNonTiers Payant(Nécessaire)---OuiNonEn cas d'urgence, que devons-nous indiquer à vos patientsSi votre agenda est pleinEn dehors de vos horairesDans quels cas pouvons-nous vous transférer un appel(à ne remplir que si vous avez pris l'option)Sur quel numéro devons-nous vous transférer les appels Quand un patient le demande Les urgences Les professionnels de santé Tous AutreDéfinissez vos rendez-vousConsultation au cabinet - DuréeVisite à domicile - DuréeAutre type de Rendez-vousLes rendez-vous d'urgenceSi oui, indiquez quand les souhaitez-vous (1 toute les heures ou 2 en fin de consultations matin et après-midi ou ......)Rendez-vous en urgence du jourRendez-vous en urgenceVotre Canevas PermanentIndiquez vos journées ci-dessous, ce canevas se répétera chaque semaine. (Vous pourrez faire chaque jour des modifications sur votre agenda) Si oui, indiquez quand les souhaitez-vous Votre Agenda : (heure du 1er rdv – heure de début du dernier rdv)Lundi MatinLundi aprés-midi Reste de la semaine identique Mardi MatinMardi après-midiMercredi MatinMercredi après-midiJeudi MatinJeudi après-midiVendredi MatinVendredi après-midiSamedi MatinSamedi après-midiFaut-il prendre 1 RDV pourRenouvellement d’ordonnanceVaccinationAutresComment gérez-vous les laboratoires qui souhaitent vous rencontrer ?Vous reprenez votre ligneLorsque vous êtes au cabinet Oui Non Vous réservez-vous des tranches horaires pour les appels de vos patients ?ObservationsConsentement(Nécessaire) En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées par Gedo dans le cadre de ma demande CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
